Navn *
Teldupostur *
Kontonummar (valfrítt)
Eg góðtaki, at hesar upplýsingarnar verða nýttar til at útreiða og avgreiða endurgjaldið.
Slag * — Vel eitt — Koyring Útreisðla
Dagur *
Lýsing *
Avtala um endurgjald fyri koyrdar kilometrar (1,60 kr/km)
Koyrdir kilometrar *
Tunnlar (tal av ferðum ígjøgnum)
Upphædd (kr) *
Viðheft skjal (valfrítt)
Viðmerking (valfrítt)
Navn á tí, sum gav loyvi (valfrítt)
+ Legg endurgjaldslinju afturat
Hetta er ein fyribils útrokning. Upphæddin verður endaliga uppgjørd av bókhaldinum.
Ikki fyll hetta út
Send inn